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Empfänger (Stempel)

Verwendungsnachweisformular
Institutionelle Förderung

1. Zuwendungsempfänger
2. Einrichtung
Bezeichnung wie im Zuwendungsbescheid
3. Bewilligte Zuwendungen Dritter neben der institutionellen Förderung durch den Kulturraum Leipziger Raum (auch Projektförderung)
Bewilligende Stelle Datum und Aktenzeichen Zuwendungsbereich EUR
4. Sachlicher Bericht (siehe Anlage 1)
(Beschreibung der Tätigkeit, mit Darstellung des erzielten Ergebnisses; Tätigkeits-, Lage-, Abschluss- und Prüfungsberichte; etwaige Veröffentlichungen beifügen; Begründung größerer Abweichungen gegenüber Angaben im Antrag)
- wenn nötig, Fortsetzung auf gesondertem Blatt -
5. Besucher und Veranstaltungen
Vorjahr Zuwendungsjahr
Besucher:
Veranstaltungen:
Öffnungstage jährlich:
Öffnungstage wöchentlich:
6. Personalstruktur
Personal lt. Zuwendungsbescheid lt. Verwendungsnachweis
Stellen (VZÄ) Beschäftigte Stellen (VZÄ) Beschäftigte
Verwaltungspersonal
Künstlerisches Personal
Wissenschaftliches Personal
Pädagogisches Personal
Technisches Personal
Sonstiges Personal
Zahl der Beschäftigten in der Einrichtung, gesamt:
7. Finanzierungsübersicht
7.1. Einnahmen (bei Vorsteuerabzugsberechtigung Netto)
Art lt. Zuwendungs-bescheid EUR lt. Verwendungs-nachweis EUR Bemerkungen (insbesondere v. H. der Zuwendung)
7.1.1 Zuwendung Kulturraum
Leipziger Raum
7.1.2 Zuwendung Sitzgemeinde
7.1.3 Kostenanteile Dritter
Bund
Landkreis
Bundesagentur f. Arbeit / Jobcenter
Freistaat Sachsen
Stiftungen
Spenden / Sponsoring
Sonstige
7.1.4 Eigeneinnahmen
Eintrittsgelder / Teilnehmergebühren
Erlöse (z.B. Verkauf, Standgebühren, Dienstlstg.)
Vermietung / Verpachtung
Sonstige (z.B. Zinsen)
7.1.5 Eigene Mittel / Rechtsträgeranteil
davon Liquiditätsrücklagen
Gesamtfinanzierung
7.2 Ausgaben
(bei Vorsteuerabzugsberechtigung Netto)
Ausgabengliederung nach denHauptabteilungen des Haushalts-/ Wirtschaftsplans lt. Zuwendungsbescheid lt. Verwendungsnachweis
insgesamt EUR davon zuwendungsfähig EUR insgesamt EUR davon zuwendungsfähig EUR
Insgesamt
Zuwendungsfähige Kosten
7.3 Überschuss / Defizit
Überschuss
(Einnahmen / Ausgaben)		 Defizit
(Ausgaben / Einnahmen)		 Verwendung Überschuss bzw. Ausgleich Defizit
durch:
EUR EUR
8. Nachrichtliche Angaben
8.1 Stand des Vermögens und der Schulden und Bankbestand
(nur auszufüllen für Vereine, (g)GmbH)
8.1.1 Geldbestände zum Anfang des Kalenderjahres (Wertangaben in EUR)
Bezeichnung Bestand
Kasse:
Kreditinstitut 1:
Kreditinstitut 2:
Geldbestände gesamt:
Summe Forderungen:
Summe Verbindlichkeiten:
8.1.2 Geldbestände zum Ende des Kalenderjahres (Wertangaben in EUR)
Bezeichnung Bestand
Kasse:
Kreditinstitut 1:
Kreditinstitut 2:
Geldbestände gesamt:
Summe Forderungen:
Summe Verbindlichkeiten:
8.2 Vermögenshaushalt - in EUR -
lt. Antrag lt. Abrechnung
Einnahmen
bewegliches Anlagevermögen (Einzelwert über 410 EUR netto)
Bausanierungs- und Neubaumaßnahmen
Ausgaben
bewegliches Anlagevermögen (Einzelwert über 410 EUR netto)
Bausanierungs- und Neubaumaßnahmen
Es ist eine Auflistung der erworbenene Ausstattungsgegenstände (inkl. Ausgabenhöhe) beizufügen.
9. Dem Verwendungsnachweis liegen folgende Anlagen bei (zutreffendes bitte ankreuzen):
Sachbericht (Tätigkeits-, Lageberichte), siehe Anlage 1
HH-Rechnung / Jahresrechnung
Bilanz und GuV
Überleitungsrechnung
Prüfbericht des Rechnungsprüfungsamtes / Bericht des Wirtschaftsprüfers
Sonstiges (Presseartikel, Flyer, Programme, Veröffentlichungen, etc.)
10. Es wird versichert, dass
- die Einnahmen und Ausgaben zur Erfüllung des Zuwendungszwecks notwendig waren
- die nicht zuwendungsfähigen Beträge, Rückforderungen und Rückzahlungen abgesetzt wurden
- die Ausgaben notwendig waren, dass wirtschaftlich und sparsam verfahren worden ist und die Angaben mit den Büchern und Belegen übereinstimmen
- alle Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen gemacht wurden
- bei evtl. Vorsteuerabzugsberechtigung betreffende Ausgaben in Netto angegeben wurden

Mir ist bekannt, dass unvollständige bzw. unrichtige Angaben einen Widerruf des Bewilligungsbescheides und die Rückzahlung der Fördermittel zur Folge haben.
Unterschrift
Dienstsiegel / Stempel
11. Prüfung des Verwendungsnachweises
11.1 Prüfung durch die Bewilligungs- oder beauftragte Behörde
11.2.1 Prüfung gemäß Nr. 7.2 Satz 2 VwV zu § 44 SäHO
Aufgrund des Ergebnisses dieser Prüfung ist folgendes veranlasst:
Auszahlung eines Teilbetrags der Schlussrate(n) der gesamten Schlussrate(n) EUR
Rückforderung eines Teilbetrags der Zuwendung der gesamten Zuwendung EUR
Ort, Datum
Dienststelle
Unterschrift
11.2.2 Endgültige Prüfung gemäß Nr. 11 VwV SäHO
Der Verwendungsnachweis wurde gemäß Nr. 11.1 geprüft. Der Umfang und das Ergebnis der Prüfung sind im anliegenden Prüfvermerk gemäß Nr. 11.2 VVK im einzelnen dargestellt.
Es ergaben sich keine Beanstandungen die aus der Anlage ersichtlichen Beanstandungen.
Aufgrund des Ergebnisses der Prüfung ist nichts Weiteres veranlasst Folgendes veranlasst:
Ort, Datum
Dienststelle
Unterschrift
Hinweise zum Sachbericht:
Aus dem Sachbericht muss eindeutig hervorgehen, ob der Zuwendungszweck erreicht wurde, d.h. ob das Projekt erfolgreich durchgeführt wurde. Deshalb sollte der Sachbreicht mindestens folgende Angaben enthalten:

- Wann fanden welche Veranstaltungen statt?
- Wie viele Besucher nahmen an den einzelnen Veranstaltungen teil?
- Welche Einnahmen wurden - wodurch - erzielt?
- Welche Öffentlichkeitsarbeit hat stattgefunden? (Bitte Belegexemplare von Presseartikeln, Internetseiten o.ä. beifügen!)
- Konnte(n) die Veranstaltung(en) wie geplant durchgeführt werden oder waren Änderungen erforderlich; wenn ja, welche und warum?
- Wie wird der Erfolg des Projektes eingeschätzt?
- Sind Fortsetzungen / Wiederholungen des Projektes geplant?
- Welche Änderungen in den geplanten Ausgaben und Einnahmen haben sich ergeben, wodurch wird dies begründet?

Bitte fügen Sie Belegmaterial wie Fotos, Programme, Eintrittskarten etc. bei.



Für die öffentlichen Bibliotheken sollte der Sachbericht noch folgende Angaben enthalten:

- Wie viele Medien wurden gekauft und welche? Welche Ausstattung bzw. EDV-Technik wurde angeschafft?
- Welche Alter- und Benutzergruppen besuchten die Einrichtung? Wie viele Benutzer nutzten die Einrichtung?
- Wie viele Entleihungen fanden statt?
- Wie viele Besucher nahmen an einzelnen Veranstaltungen u.a. Buchlesungen, Schriftstellerlesungen etc. teil?
- Wie viele Titel wurden durch andere Bibliotheken über BRISE angefordert?

Bitte fügen Sie Belegmaterial wie Fotos, Programme, Eintrittskarten etc. bei.